Idéalement, lors du dépistage d’une maladie, il est préférable de choisir un test à la fois très spécifique et très sensible. En pratique, un test très sensible permet de mieux identifier les animaux atteints de la maladie et produit donc peu de faux négatifs. Un test très spécifique donne un résultat positif chez les animaux qui sont réellement atteints de la maladie, ce qui produit donc peu de faux positifs.

Cependant, aucun test pour diagnostiquer le syndrome de Cushing n’a à la fois une sensibilité et une spécificité élevées. Il s'agit pour tous d’un compromis entre les deux. Cela signifie que les tests de diagnostic dont nous disposons pour l’hypercorticisme canin doivent souvent être combinés pour plus de fiabilité.

(Veuillez noter que les valeurs en pourcentage fournies ci-dessous concernant la sensibilité et la spécificité doivent être considérées comme approximatives et sont représentatives de plusieurs études d’investigation sur ce sujet. L’auteur renvoie le lecteur à l’étude de Bennaim et al. de 2019 pour plus d’informations)

Test de stimulation à l'ACTH :

Spécificité élevée (90 %), sensibilité modérée (85 % pour l’hypercorticisme hypophysaire et 50 % pour l’hypercorticisme d’origine surrénalienne).
Les faux positifs sont moins fréquents. Les faux négatifs sont assez fréquents.

Test de freinage à la dexaméthasone à dose faible :

Spécificité modérée (70 %), sensibilité élevée (95 %).
Les faux positifs sont assez fréquents. Les faux négatifs sont moins fréquents.

Cortisol urinaire : Taux de créatinine (RCCU) :

Faible spécificité (20 %), sensibilité élevée (97 %).

Les faux positifs sont fréquents. Les faux négatifs sont moins fréquents.

Lors de l’interprétation de l’un de ces tests, il convient de prendre en compte la valeur prédictive positive et négative. La valeur prédictive positive (VPP) correspond à la fraction de chiens dont le test est positif et qui souffrent réellement du syndrome de Cushing. La valeur prédictive négative (VPN) correspond à la fraction de chiens dont le test est négatif et qui ne présentent réellement aucun symptôme du syndrome.

Les valeurs prédictives positive et négative tiennent compte à la fois du test et de la population testée. Si vous utilisez un test auprès de deux populations pour lesquelles la prévalence de la maladie est différente, les valeurs prédictives diffèreront. Par conséquent, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative varient en fonction de la fréquence de réalisation des tests.

• Si nous devions tester presque tous les patients que nous voyons (une population à faible prévalence – 5 %)

Dans ce scénario, si nous utilisons le test de freinage à la dexaméthasone à dose faible, nous pouvons être sûrs à 100 % qu’un résultat négatif est vraiment négatif. Cependant, seuls 16 % des patients ayant eu un résultat positif seront effectivement atteints du syndrome de Cushing.

• Si nous étions plus critiques vis-à-vis des patients que nous testons (une population avec une prévalence élevée – 90 %)

Dans ce scénario, si nous utilisons le test de freinage à la dexaméthasone à dose faible, 62 % des résultats négatifs seront vraiment négatifs et 97 % des patients ayant eu un résultat positif seront effectivement atteints du syndrome de Cushing.

Conclusion

Les tests recommandés sont les suivants : Le test de stimulation à l’ACTH et le test de freinage à la dexaméthasone.

Le consensus ACVIM de 2012 (Behrend et al. 2013) considère le test de freinage à la dexaméthasone à faible dose comme le test de dépistage de choix, sauf en cas de suspicion d’un syndrome de Cushing iatrogène. En raison de la sensibilité plus faible du test de stimulation à l’ACTH, son utilité diagnostique en tant que test de dépistage du syndrome de Cushing naturel est inférieure au test de freinage à la dexaméthasone à dose faible.

Behrend et al. (2013) Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) Journal of Veterinary Internal Medicine 1-13

Bennaim, M. et al. (2019) Diagnosis of spontaneous hyperadrenocorticism in dogs. Part 2: Adrenal function testing and differentiating tests. The Veterinary Journal 252.

Veuillez noter que le protocole suivant est un exemple créé à partir de la littérature (Behrend et al, 2013). Le protocole exact peut varier en fonction du laboratoire externe spécifique ; par conséquent, vous devez vérifier auprès de votre laboratoire habituel avant d'effectuer le test.

• Prélevez l’échantillon sanguin*
• Injectez 0,01 mg/kg i/v dexamethasone IV**.
• Prélevez deux autres échantillons de sang :
  • 3 - 4 heures plus tard (cela dépendra du protocole spécifique du laboratoire) et
  • 8 heures plus tard
• Indiquez clairement l'heure des prélèvements sur les tubes et demander la mesure du cortisol.

*Type d'échantillon : Dans la plupart des laboratoires, les types d'échantillons appropriés sont le plasma ou le sérum hépariné séparé, ou les tubes de gel de sérum centrifugé.

**Remarque : vous devez vous assurer que le produit dexaméthasone utilisé est autorisé pour un usage intraveineux.

Le test de freinage à la dexaméthasone à faible dose mesure la résistance de l’axe hypophyso-surrénalien au freinage à la dexaméthasone et est interprété en deux étapes :

• Tout d’abord, la présence ou l’absence du syndrome de Cushing est déterminée par l’examen du résultat à 8 heures. Une valeur de cortisol à 8 heures supérieure à 40 nmol/l est généralement considérée comme un résultat « positif »

Généralement, chez un chien atteint d’hypercorticisme surrénalien, la tumeur surrénalienne sécrète le cortisol de manière autonome et la production d’ACTH est déjà freinée, de sorte que la production de cortisol n’est pas freinée en réponse à l’administration de dexaméthasone.

• La deuxième étape ne s’applique que dans les cas positifs et vise à rechercher les signes de suppression de la production de cortisol. Jusqu’à 60 % des cas d’hypercorticisme hypophysaire présenteront un freinage marqué du cortisol (< 50 % de la valeur initiale) à 3 heures ou 8 heures, ce qui permettra de différencier les deux types d’hypercorticisme.

Veuillez noter que le protocole suivant est un exemple créé à partir de la littérature (Behrend et al, 2013). Le protocole exact peut varier en fonction du laboratoire externe spécifique ; par conséquent, vous devez vérifier auprès de votre laboratoire habituel avant d'effectuer le test.

• Prélevez un échantillon de sang basal (1 à 2 ml) et marquez ce tube comme « pré ACTH »
• Injectez immédiatement 5 μg/kg d’ACTH de synthèse par voie intraveineuse ou intramusculaire.

• Prélevez un deuxième échantillon de sang* (1 à 2 ml) une heure après l’injection d’ACTH de synthèse (tétracosactide). Étiquetez le tube comme « post ACTH »

• Envoyez les tubes à votre laboratoire d’analyse.

*Type d'échantillon : Dans la plupart des laboratoires, les types d'échantillons appropriés sont le plasma ou le sérum hépariné séparé, ou les tubes de gel de sérum centrifugé.

Le test de stimulation à l’ACTH identifiera environ 85 % des cas d’hypercortisolisme hypophysaire.

Les chiens atteints d’hypercorticisme hypophysaire présentent une hypertrophie bilatérale des glandes surrénales. Avec une plus grande masse surrénalienne, on peut s’attendre à une réponse exagérée à l’ACTH.

Le test de stimulation à l’ACTH identifiera également > 50 % des cas d’hypercortisolisme surrénalien, car la plupart des chiens atteints présenteront également une réponse exagérée à l’ACTH.

Cependant, chez certains chiens, en particulier dans l’hypercorticisme surrénalien, il peut y avoir une atrophie du tissu surrénal normal et/ou la tumeur peut être insensible à l’ACTH. Dans ces cas, comme le montre cette vidéo, nous pouvons observer une réponse « plate, moyenne » au cortisol. Cela explique pourquoi le test de stimulation à l’ACTH est moins sensible pour l’hypercorticisme surrénalien que pour l’hypercorticisme hypophysaire.

Étant donné que la sensibilité du test est peu satisfaisante, en particulier pour les chiens atteints d’hypercorticisme surrénalien, un diagnostic du syndrome de Cushing ne doit pas être exclu sur la base d’un résultat de test de stimulation à l’ACTH normal en cas de suspicion clinique suffisante.

Le test de stimulation à l’ACTH identifiera environ 85 % des cas d’hypercorticisme hypophysaire et plus de 50 % des cas d’hypercorticisme surrénalien

Par conséquent, la sensibilité du test n’est pas idéale, en particulier pour l’hypercorticisme surrénalien, et certains chiens qui présentent effectivement un hypercortisolisme obtiendront des résultats normaux au test de stimulation à l’ACTH. Par conséquent, un diagnostic du syndrome de Cushing ne doit pas être exclu sur la base d’un résultat de test de stimulation à l’ACTH normal en cas de suspicion clinique suffisante.

Dans ces circonstances, il est recommandé d’effectuer un test de freinage à la dexaméthasone à faible dose afin d’essayer de poser un diagnostic correct. Sinon, si les signes cliniques le permettent, le patient peut être surveillé cliniquement et le test ACTH peut être répété sous 4 à 6 semaines.

Le test de stimulation à l’ACTH est le seul test diagnostique qui permet de différencier le syndrome de Cushing iatrogène du syndrome de Cushing spontané. L'administration chronique de traitements exogènes contenant des glucocorticoïdes, y compris les médicaments oraux et injectables à base de glucocorticoïdes, les gouttes auriculaires topiques et les préparations cutanées, entraîne une suppression de l'axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien. En retour, la réponse au test de stimulation à l’ACTH sera subnormale.

La vidéo suivante illustre cela :

Les valeurs cibles du cortisol post-ACTH, mesuré 4 à 6 heures après l’administration, doivent être comprises entre > 40 nmol/l et < 200 nmol/l.

Il est toutefois important de garder en tête que le contrôle biochimique doit toujours être interprété en fonction de l’état clinique de l’animal. Il peut arriver qu’un chien ne présente aucun signe clinique du syndrome de Cushing, mais qu’il ait un taux de cortisol post-ACTH légèrement supérieur (< 250 nmol/l).

Dans ce cas, il n’est pas nécessaire d’augmenter la dose si les symptômes cliniques sont bien contrôlés. C’est la raison pour laquelle les valeurs de cortisol doivent toujours être interprétées dans le contexte du tableau clinique.

Bien qu’une cortisolémie post-stimulation de > 200 nmol/l soit supérieure à la valeur souhaitée pour un chien sous Vetoryl, nous ne conseillons généralement pas d’augmenter la dose après 10 jours.

Nous savons d’expérience que le contrôle à 28 jours révèlera probablement une baisse du taux de cortisol post-ACTH, même si la dose n’a pas été augmentée. Par ailleurs, nous ne voulons pas que la cortisolémie baisse trop vite.

Sinon, l’animal risque de souffrir du syndrome de sevrage du cortisol. Les signes du syndrome de sevrage du cortisol sont : faiblesse, léthargie, anorexie, vomissements et diarrhée. Ce syndrome doit être différencié de l’hypocorticisme (maladie d’Addison) par un test de stimulation à l’ACTH et une évaluation des électrolytes sériques.

Les mesures à prendre dépendent à la fois des symptômes cliniques du chien et du taux de cortisol post-stimulation.

Une bonne anamnèse est essentielle pour déterminer avec précision quand les symptômes cliniques se produisent. Cela peut donner une indication de la cause : soit la dose totale de Vetoryl n’est pas suffisante, soit l’effet de Vetoryl ne se maintient pas sur 24 heures.

Si la cortisolémie post-stimulation est > 120 nmol/l et qu’une prise quotidienne unique est préférée, il peut être envisagé d’augmenter légèrement la dose totale.

L’alternative consiste à répartir la dose sur deux prises par jour. Pour ce faire, la dose quotidienne totale est équitablement divisée en une dose le matin et une dose le soir.

Lorsqu’un patient se porte bien sur le plan clinique, mais ne réagit pas à un test de stimulation à l’ACTH, nous recommandons d’arrêter le traitement par Vetoryl pendant au moins 7 jours.

Vetoryl pourra être repris à une dose inférieure dès le retour des signes cliniques de Cushing. Ensuite, le patient doit être réévalué après 10 jours (conformément aux recommandations de la notice).

En alternative, il peut être envisagé de mesurer le CPV (cortisol pré-Vetoryl). Si le CPV est compris entre 40 et 138 +/- 15 % nmol/l, la dose actuelle peut être maintenue.

A chaque rendez-vous de contrôle d’un patient traité au Vetoryl, il est primordial d’évaluer l’état clinique de l’animal en plus des résultats des analyses biochimiques afin de décider de la suite de la prise en charge.

Dechra propose une série d’outils pour l’évaluation clinique du patient, dont le Score clinique de Cushing et le questionnaire CushQOL (qualité de vie). Retrouvez plus d’infos sur le sujet dans la rubrique FAQ ci-dessous.

Si le chien est jugé « malade » après l’évaluation clinique (p. ex. vomissements/diarrhée, douleurs abdominales, anorexie), il convient d’arrêter trilostane, d’analyser les électrolytes sériques et de réaliser un test de stimulation à l’ACTH par tétracosactide. Les résultats du test de stimulation à l’ACTH peuvent vous aider à décider si le chien n’est pas bien en raison d’un hypocorticisme iatrogène (cortisol pré- et post-ACTH < 40 nmol/l) ou pour une autre cause (cortisol post-ACTH > 40 nmol/l).

Lorsqu’un chien présente un problème pendant l’administration d’un médicament à usage vétérinaire, il est important de le déclarer aux autorités locales responsables de la pharmacovigilance vétérinaire, même si vous avez la conviction que l’effet indésirable n’a aucun rapport avec l’administration du médicament en soi. Vous pouvez directement déclarer le cas aux autorités locales ou nous transmettre les données du cas, pour que nous puissions l’enregistrer et le déclarer aux autorités compétentes en votre nom. Pour ce faire, utilisez le formulaire de contact disponible sur ce site.

Pour les chiens considérés en mauvais état clinique, le test de stimulation à l’ACTH ou le contrôle CPV (cortisol pré-Vetoryl) peut être utilisé pour contrôler la cortisolémie sur le long terme. Retrouvez plus de détails sur les avantages et les inconvénients de chaque méthode sous la rubrique Traitement du site.

Le contrôle CPV (cortisol pré-Vetoryl) n’étant pas mentionné dans la notice de Vetoryl, il convient d’obtenir le consentement éclairé du propriétaire en vue d’un contrôle « hors AMM » (hors indication).

Rien n’indique que Vetoryl soit hépatotoxique.

Les taux de phosphatase alcaline (ALP) et d’alanine aminotransférase (ALT) devraient baisser chez les chiens sous Vetoryl, mais il se peut qu’ils ne redescendent pas dans l’intervalle de référence. Dans une étude clinique menée par Dechra sur une durée de 6 mois, les taux d’ALT avaient significativement baissé après 9-12 jours et, au bout de 6 mois, 92 % des chiens avaient des taux compris dans l’intervalle normal. Les taux d’ALP avaient considérablement diminué après 4 semaines, mais 58 % des chiens avaient toujours des taux supérieurs aux valeurs normales après 6 mois de traitement.

Une augmentation des enzymes hépatiques chez un chien sous Vetoryl peut être la conséquence de l’un des phénomènes suivants :

• Contrôle insuffisant de l’hypercorticisme sur 24 heures.
• Progression d’une atteinte hépatique primitive possiblement consécutive à la « révélation » d’une hépatopathie inflammatoire suite à une diminution du taux de corticostéroïde endogène. Vetoryl est contre-indiqué en cas d’atteinte hépatique primitive.
• Administration concomitante d’autres médicaments susceptibles de provoquer une augmentation des enzymes hépatiques

Ces possibilités doivent être étudiées afin de déterminer la cause de l’augmentation des enzymes hépatiques.

Lorsqu’un chien présente un effet indésirable ou inattendu pendant l’administration d’un médicament à usage vétérinaire, il est important de déclarer cet effet aux autorités locales responsables de la pharmacovigilance vétérinaire, même si vous avez la conviction qu’il n’a aucun rapport avec l’administration du médicament en soi. Vous pouvez directement déclarer le cas aux autorités locales ou nous transmettre les données du cas, pour que nous puissions l’enregistrer et le déclarer aux autorités compétentes en votre nom. Pour ce faire, utilisez le formulaire de contact disponible sur ce site.

Rien n’indique que Vetoryl soit néphrotoxique.

L’urémie et la créatininémie peuvent être légèrement inférieures aux valeurs normales au moment où le syndrome de Cushing est diagnostiqué en raison des pertes urinaires continues consécutives à la diurèse induite par les glucocorticoïdes (le cortisol altèrerait la sécrétion ou l’activité de l’hormone antidiurétique (ADH), provoquant une polyurie et une polydipsie). Il se peut dès lors que l’urémie et la créatininémie augmentent légèrement au début du traitement avec du Vetoryl, mais elles doivent rester dans l’intervalle de référence lorsque la fonction rénale du chien est normale.

Une élévation de l’urémie et de la créatininémie au-delà des valeurs normales peut être prérénale, rénale ou postrénale. La détermination de l’origine de l’azotémie permettra de définir la suite de la prise en charge du patient. 

Vetoryl peut potentiellement induire un hypocorticisme iatrogène, qui provoque une augmentation prérénale de l’urée et de la créatinine. Les modifications attendues au niveau des électrolytes sont une hyperkaliémie et une hyponatrémie. Dans ces cas, la densité urinaire peut être élevée.

Une azotémie qui n’est pas associée à une hyperkaliémie est plutôt une azotémie rénale primitive. Dans ces cas, la densité urinaire doit évoquer une isosthénurie (1,008-1,012). Le RCP de Vetoryl précise que : « Le traitement par le trilostane peut révéler un dysfonctionnement rénal subclinique », ce qui est dû à une diminution de la diurèse induite par les glucocorticoïdes. Il n’est pas inhabituel qu’un chien souffre à la fois de la maladie de Cushing et d’une insuffisance rénale. Cette comorbidité peut simplement être due au fait que les deux maladies surviennent plus souvent chez les seniors. De plus, un pourcentage élevé de chiens atteints d’hypercorticisme souffre d’hypertension systémique. Or, l’hypertension peut entraîner des lésions glomérulaires et une glomérulosclérose.

Vetoryl est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale.

Cette contre-indication se justifie par l’extrapolation d’études menées parmi d’autres espèces animales indiquant que, chez le chien, le trilostane est vraisemblablement éliminé par excrétion rénale. Une insuffisance rénale peut entraver l’excrétion du trilostane, entraînant une élévation des concentrations sériques de trilostane et de ses métabolites actifs et, partant, une surcharge des glandes surrénales.

Ces possibilités doivent être étudiées afin de déterminer la cause de l’azotémie.

Lorsqu’un chien présente un effet indésirable ou inattendu pendant l’administration d’un médicament à usage vétérinaire, il est important de déclarer cet effet aux autorités locales responsables de la pharmacovigilance vétérinaire, même si vous avez la conviction qu’il n’a aucun rapport avec l’administration du médicament en soi. Vous pouvez directement déclarer le cas aux autorités locales ou nous transmettre les données du cas, pour que nous puissions l’enregistrer et le déclarer aux autorités compétentes en votre nom. Pour ce faire, utilisez le formulaire de contact disponible sur ce site.

La kaliémie peut légèrement augmenter chez les chiens sous Vetoryl, mais elle doit rester dans l’intervalle de référence.

Certains chiens sous Vetoryl peuvent présenter une élévation légère et isolée de la kaliémie, dont la cause n’est pas clairement établie. Si le chien est en bonne santé sur le plan clinique, qu’il a une natrémie et une cortisolémie normales et que sa kaliémie n’est que légèrement augmentée, il n’y a pas de raison de s’inquiéter. Mais il reste évidemment important de continuer à le voir régulièrement en visite de contrôle. 

Les conséquences cliniques d’une hyperkaliémie sont peu courantes, sauf si la kaliémie dépasse 7,5 mmol/l (Ettinger). Il y a cependant des différences considérables du fait que certains facteurs, tels que la concentration plasmatique de calcium et l’équilibre acido-basique, peuvent modifier la toxicité de l’hyperkaliémie. Les manifestations cliniques directement liées à l’hyperkaliémie consistent en une faiblesse musculaire de degré divers et en troubles de la conduction cardiaque.

Une étude de Wenger et al. (2004) chez des chiens atteints d’hypercorticisme d’origine hypophysaire et traités par le trilostane a observé des élévations de kaliémie jusqu’à un niveau maximum de 6,2 mmol/l. Cette étude faisant référence, une hyperkaliémie persistante au-delà de cette valeur peut dès lors éveiller la suspicion d’une maladie sous-jacente qui mérite d’être investiguée.  

Si un animal présente une hyperkaliémie persistante et que l’hyperkaliémie atteint un niveau auquel des conséquences négatives sont possibles, les taux d’aldostérone peuvent être contrôlés avant et après la stimulation à l’ACTH. L’étude de Wenger et al. (2004) n’a toutefois pas révélé de corrélation entre les concentrations de potassium et d’aldostérone qui ont été mesurées à l’occasion d’une des évaluations de suivi. Il est rare qu’un animal ait un taux normal de cortisol, mais un faible taux d’aldostérone.

• Une hyperkaliémie associée à un faible taux de cortisol (+/- aldostérone) peut indiquer un hypocorticisme et requiert l’arrêt de Vetoryl pendant 7 jours.
   
• Si l’animal présente une hyperkaliémie, une cortisolémie normale, mais un faible taux d’aldostérone après le test de stimulation à l’ACTH, la dose de Vetoryl peut être réduite. Cette réduction peut cependant donner lieu à l’apparition de signes cliniques de Cushing si la cortisolémie n’est pas suffisamment contrôlée. On peut envisager un autre traitement pour la maladie de Cushing.
   
• Si l’animal présente une hyperkaliémie et que les valeurs du cortisol et de l’aldostérone sont normales, il peut s’agir d’une réaction idiosyncrasique au trilostane. Si l’hyperkaliémie persiste et atteint un niveau inquiétant sur le plan clinique, il convient d’arrêter Veotryl. Un autre traitement pour la maladie de Cushing doit être envisagé.

D’autres raisons peuvent expliquer une élévation de la kaliémie, notamment une erreur lors du prélèvement de l’échantillon sanguin, une prise accrue de potassium ou une clairance réduite. L’évaluation de l’hyperkaliémie chez ces patients doit également en tenir compte.

Lorsqu’un chien présente un effet indésirable ou inattendu pendant l’administration d’un médicament à usage vétérinaire, il est important de déclarer cet effet aux autorités locales responsables de la pharmacovigilance vétérinaire, même si vous avez la conviction qu’il n’a aucun rapport avec l’administration du médicament en soi. Vous pouvez directement déclarer le cas aux autorités locales ou nous transmettre les données du cas, pour que nous puissions l’enregistrer et le déclarer aux autorités compétentes en votre nom. Pour ce faire, utilisez le formulaire de contact disponible sur ce site.

Avant la consultation :

• Encourager les propriétaires à respecter le schéma de traitement. Pour faciliter l’observance thérapeutique, les propriétaires peuvent être renvoyés vers notre site web dédié www.demasquer-le-syndrome-de-cushing.fr, sur lequel ils peuvent télécharger un journal de bord.

La consultation doit être programmée à l’heure à laquelle le Vetoryl est normalement administré au chien, ou jusqu’à deux heures après cette heure (en d’autres termes, si le chien reçoit normalement le médicament à 8 heures du matin, la consultation doit être programmée entre 8 heures et 10 heures du matin - mais l’échantillon de sang doit être prélevé avant d’administrer la dose du jour).

• NB : Si le patient reçoit du Vetoryl deux fois par jour et qu’il est contrôlé avant la dose du soir, c’est cette dose qui ne doit pas être administrée avant de prélever l’échantillon sanguin. La dose du matin peut être administrée conformément à la routine habituelle du patient.

Pendant la consultation :

Posez des questions sur les symptômes cliniques de Cushing en plus des questions visant à mettre au jour des signes de suppression excessive ou de maladie concomitante.

Pour en savoir plus, voir les FAQ « Qu’est-ce que le Score clinique de Cushing ? » et « Qu’est-ce que le questionnaire CushQol-pet ? »

Prélever 1 à 2 ml de sang dans un tube hépariné ou dans un tube à sérum pour doser le cortisol.

Nous conseillons d’envoyer cet échantillon dans un laboratoire externe qui participe à un programme d’évaluation externe de la qualité (p. ex. programme de l’ESVE ou du SCE) et qui, de préférence, utilise un Siemens IMMULITE® - ou une méthode validée sur la base de cet analyseur.

Après la consultation :

• Déterminer l’état clinique du patient sur la base de toutes les informations collectées. Le patient sera classé dans l’une des trois catégories suivantes, qui déterminera l’interprétation des résultats :
  • Bon état clinique, mais avec des signes de Cushing
  • Bon état clinique, sans signes de Cushing
  • Mauvais état clinique

Nous vous conseillons d’utiliser l’organigramme suivant pour orienter l’interprétation des résultats :

Le contrôle CPV (cortisol pré-Vetoryl) n’étant pas mentionné dans la notice de Vetoryl, il convient d’obtenir le consentement éclairé du propriétaire en vue d’un contrôle « hors AMM » (hors indication).

Dans cette situation, l’organigramme CPV recommande ce qui suit :

• Réévaluer le cas (revue de l’anamnèse et, éventuellement, test de stimulation à l’ACTH avant l’administration de Vetoryl. Prenez contact avec votre délégué Dechra pour tout complément d’information) ET/OU
• Envisager une diminution de dose (combiner différents dosages pour réduire la dose à administrer 1 ou 2 fois par jour)

Dans ce contexte, « réévaluer le cas » consiste à interroger minutieusement le propriétaire et à examiner le chien pour détecter la présence de signes évoquant un hypocorticisme. Il convient de s’enquérir spécifiquement de la présence d’une léthargie, d’une faiblesse et de vomissements afin de s’assurer qu’il n’y a pas de signes subtils d’hypocorticisme iatrogène que le propriétaire n’aurait pas mentionnés spontanément. Si le propriétaire a bien observé le traitement et rempli le carnet de suivi à domicile, ce processus se déroulera beaucoup plus facilement.

Si le chien semble réellement en bonne santé, un test de stimulation à l’ACTH peut être effectué.

Si le taux de cortisol post-ACTH est normal (valeur comprise entre 40 et 200 nmol/l), la dose de Vetoryl peut rester telle quelle étant donné que ces résultats indiquent que le chien (du moins dans la période qui précède l’administration de la gélule) a suffisamment de réserve surrénalienne pour réagir aux situations stressantes.

Un taux de cortisol post-ACTH situé dans la fourchette basse de cet intervalle de 40-200 nmol/l 24 heures après l’administration et, dans tous les cas, inférieur à 40 nmol/l, serait en revanche une source potentielle d’inquiétude, car il indiquerait une récupération minimale des glandes surrénales au moment où la dose suivante doit être administrée. Une diminution de dose pourrait être une option judicieuse en vue de réduire le risque de suppression surrénalienne.

Dans cette situation, l’organigramme CPV recommande ce qui suit :

• Réévaluer le cas (prenez contact avec votre délégué Dechra pour tout soutien nécessaire) ET/OU
• Envisager de répartir équitablement la dose actuelle en une dose le matin et une dose le soir. Dans le cas de 2 prises journalières, envisager une légère augmentation de dose (combiner différents dosages pour augmenter la dose à administrer deux fois par jour).

Dans ce contexte, « réévaluer le cas » consiste à interroger minutieusement le propriétaire et à examiner le chien pour détecter la présence de signes évoquant un syndrome de Cushing. Il convient de poser des questions spécifiques sur la soif, le schéma mictionnel et l’appétit du chien afin de s’assurer qu’il n’y a pas de signes subtils de Cushing que le propriétaire n’aurait pas mentionnés spontanément. Si le propriétaire a bien observé le traitement et rempli le carnet de suivi à domicile, ce processus se déroulera beaucoup plus facilement. Il ne faut pas oublier qu’il est inhabituel qu’un chien ait des taux élevés de cortisol persistants dans le sang sans présenter de symptômes associés.

Un CPV élevé sans symptômes de Cushing peut aussi s’expliquer par un état de stress ou d’angoisse particulièrement important au moment où l’échantillon a été prélevé.

Si vous avez la conviction que le résultat est une indication réelle d’une élévation du cortisol circulant, l’étape suivante recommandée consiste à répartir la dose sur deux prises par jour. Pour ce faire, vous devez augmenter la dose quotidienne totale d’un maximum de 50 % et la répartir sur 2 prises égales : une dose le matin et une dose le soir. Si le patient reçoit déjà Vetoryl deux fois par jour, il est recommandé d’augmenter légèrement la dose quotidienne. Dans les deux cas, vous devez réévaluer le patient après 28 jours.

Dechra a développé le « Score clinique de Cushing » en collaboration avec le Royal Veterinary College de Londres. Il s’agit d’un questionnaire que le propriétaire doit remplir et qui peut vous fournir les informations dont vous avez besoin pour déterminer l’état clinique réel de votre patient.

En plus des informations cliniques recueillies, l’utilisation d’un formulaire standardisé par tous les membres du cabinet permet de poser les mêmes questions de la même façon à chaque consultation de contrôle - ce qui offre une garantie de cohérence pour le patient et pour le propriétaire et qui améliore l’efficacité de la consultation.

Cliquez ici pour télécharger un exemplaire du Score clinique de Cushing.

Cliquez ici pour écouter le Pr Stijn Niessen détailler le Score clinique de Cushing.

Dès qu’un propriétaire a rempli le questionnaire pour le Score clinique de Cushing, il reçoit une valeur numérique reflétant l’état clinique du patient. Plus la valeur est basse, meilleur est le contrôle clinique.

Pour l’interprétation du Score clinique de Cushing, il n’existe pas de valeur « seuil » ni d’évolution du score indiquant qu’il faut impérativement agir. En effet, le score ne doit pas être interprété de manière isolée, mais il doit être suivi au fil du temps et de manière individuelle chez chaque patient.

Chaque chien a son propre score initial, que nous utilisons comme point de référence. Avec le traitement, nous attendons qu’il diminue (idéalement jusqu’à atteindre 0) et, si le score baisse et reste constamment à un niveau bas (dont vous et le propriétaire êtes satisfaits, estimant que l’amélioration clinique maximale est atteinte), c’est que le chien va bien.

En revanche, si le score se met lentement à augmenter au fil du temps ou si vous observez une hausse brutale lors d’un contrôle de routine, il s’impose de réaliser des examens complémentaires et peut-être d’adapter la posologie.

L’objectif général du traitement au Vetoryl est d’améliorer la qualité de vie du chien et, en conséquence, de son propriétaire. Une récente étude a démontré que les symptômes cliniques de Cushing ne sont pas les seuls à avoir une influence sur la qualité de vie du chien. Si nous voulons optimiser la qualité de vie d’un chien qui souffre de Cushing, il est important de s’attacher aux besoins thérapeutiques spécifiques du patient et de son propriétaire.

Validé scientifiquement, le questionnaire CushQoL-pet est conçu pour être complété par les propriétaires d’animaux de compagnie afin de vous aider à évaluer leur qualité de vie lors de vos consultations de contrôle. Il est recommandé de compléter le questionnaire au moins une fois par trimestre pour faciliter la communication et pour décider, en concertation avec le propriétaire, de la suite de la prise en charge du chien.

Cliquez ici pour télécharger le questionnaire CushQoL-pet à utiliser lors de vos consultations de contrôle dans le cadre du traitement par Vetoryl.

Le potentiel d’interactions entre Vetoryl et d’autres médicaments à usage vétérinaire n’a pas fait l’objet d’études spécifiques. L’hypercorticisme touchant souvent des chiens âgés, bon nombre de patients prennent plusieurs traitements en même temps. Aucune interaction n’a été observée dans les études cliniques.

Bien qu’il n’existe pas de contre-indication claire à l’utilisation du trilostane en association avec des diurétiques d’épargne potassique, la notice de Vetoryl mentionne que : « Le risque d’apparition d’une hyperkaliémie devra être pris en compte si le trilostane est utilisé concomitamment avec des diurétiques épargneurs potassiques ». En effet, les deux médicaments ont un effet anti-aldostérone.

Le trilostane inhibe la production d’aldostérone par inhibition compétitive de l’enzyme 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase dans le cortex surrénalien. Les diurétiques d’épargne potassique sont des inhibiteurs compétitifs de l’activité de l’aldostérone, empêchant la réabsorption sodée et favorisant la rétention potassique dans les tubules distaux des néphrons.

C’est pourquoi il convient d’effectuer une analyse risque/bénéfice pour le patient individuel avant de démarrer un traitement concomitant.